[붙임1] 청년 스타트업 지원사업 참가신청서

청년 스타트업 지원사업 참가신청서

기본 사항	성 명				증명사진 (3cmx4cm)
	주민등록번호	******-*******( 세)
	연 락 처	(자택)***-***-**** (휴대폰)***-****-****
	이 메 일
	주 소
	창업경험구분	□ 창업경험 없음 □ 창업경험 있음
창업 관련	창업아이템
	아이템 소개	(본인이 희망하는 창업 아이템 및 분야에 대하여 간략히 소개)
	창업분야	□ 기술창업 □ 지식서비스창업 □ 6차산업(농업관련)창업 □ 일반창업
	보유특허	개	보유자격증	개
	보유경력	년 개월	창업일(예상)	년 월 일
	특기사항	대외 수상, 미디어출연, 대외활동 사항 등 기재
학력	기간	학교명	전공	비고
경력	근무기간	근무처	직위	담당업무
상기와 같이 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 처분에 동의합니다. 구비서류 : 개인정보이용동의서 1부. 주민등록등본 1부. 사실증명(사업자등록사실여부) 2025년 월 일 신 청 자 : (인) 구미전자정보기술원장 귀하

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

구미전자정보기술원은 창업지원사업의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보의 이용 목적>

구미시 청년창업지원 프로그램 통합공고 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등

※ 선발된 창업자 간 성명, 휴대폰번호, 상호명, 아이템명을 공유함

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

위의 사항에 대해 충분히 인지하고 동의합니다.

2025년     월     일

성  명   :                      (서명 또는 날인)

주민등록등본(공고일 이후 발급)

사실증명(사업자등록사실여부)